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文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2016, Vol 39, No.4,253

文章作者：中华医学会呼吸病学分会

在确立CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案(表6) , 及时实施初始经验性抗感染治疗。值得注意的是：我国不同地区病原流行病学分布和抗菌药物耐药率可能不一致，表6中所列的序号为可供选择的初始经验性抗感染药物选择方案，治疗建议仅是原则性的，需结合患者所在地区具体情况进行选择。

另外，选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点，对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环 B-内酰胺类、碳青霉烯类)， 其杀菌能力在4~5倍最小抑菌浓度(MIC) 时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC 时间(T>MIC) 是决定疗效的重要因素! 根据半衰期1 天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好， 因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。

本指南对CAP 经验性抗感染治疗的推荐意见如下。

1. 首剂抗感染药物争取在诊断 CAP 后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断 。

2. 对于门诊轻症CAP 患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗;青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素;我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高, 在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗;呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。

3. 对于需要住院的 CAP患者，推荐单用 B-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少, 且不需要皮试。

4. 对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗, 而老年人或有基础病患者推荐联合用药。

5. 对有误吸风险的 CAP 患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。

6. 年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院 CAP 患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL 感染风险(有产ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等) , 高风险患者经验性治疗可选择头霉素类，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

7. 在感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP 患者，推荐常规进行流感病毒抗或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用 (IA).流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。

8. 抗感染治疗一般可于热退2~3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d, 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d.金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21 d。

审阅：李明

李明，同济大学附属第十人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师。擅长射频消融联合能量整合医学诊治肺癌及肺部结节疾病。完成大量肺癌肺结节射频消融手术，熟练掌握哮喘支气管镜热成形手术，肺气肿活瓣肺减容等介入诊疗技术。德国海德堡大学“高级支气管镜研修班”毕业。

学会任职：

中国医促会肿瘤微创和介入学组委员

中国医药教育学会肺癌委员会委员

上海市医师协会变态反应学会委员

上海市呼吸学会感染学组委员。

世界华人肿瘤微创介入青委会常委。

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